：：：牙病患者函诊表：：：
姓名：
性别：
年龄：
电话：
详细地址：
邮编：
发病时间：
诊断结果：
曾经何医院治疗：
用何药物：
肠胃如何：
对何药物过敏：
症状及位置：
 有无出血、脓肿、萎缩、松动、变形等症状、疼痛程度、有无龋牙。
左上牙 左下牙 上门牙 下门牙 右上牙 右下牙

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：：：三叉神经痛患者函诊表：：：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
单位：
电话：
详细地址：
邮编：
最初发病时间：
疼痛症状：
发
病
部
位
右侧眼支（第Ⅰ支）
右侧上额脸中间（第Ⅱ支）
右侧下颌（第Ⅲ支）
左侧眼支（第Ⅰ支）
左侧上额脸中间（第Ⅱ支）
左侧下颌（第Ⅲ支）
基
本
情
况
曾何医院诊断
曾用治疗方法
有无过敏史
有无慢性疾病
肠胃如何
喜食冷、热食
有无便秘（及其它）

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    为方便外地患者服药，减少患者求医奔波之苦，我院专门设立了患者服务中心，根据您来医院时就诊时情况、电话咨询情况、网上病历提交情况及将您的病历函寄我院情况，我们将及时给您介绍治疗方案。您可以将邮药款汇寄我院，接到汇款当日，既将您需要的药寄出。
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地址：太原青年东街8号（迎泽公安分局斜对面） 邮政：030001
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